Start vaccinatie bij de zorgverleners!
vrijdag 11 december 2020
Het lijkt logisch om te beginnen met de vaccinatie tegen Covid-19 bij kwetsbare personen, met name bewoners van verpleegtehuizen. Juist bij hen immers komt ernstige ziekte en sterfte voor. Toch is er alle reden om zorgverleners voorrang te verlenen.
Als binnenkort begonnen wordt met de vaccinatie tegen Covid-19 ziet de Gezondheidsraad graag dat de kwetsbare groepen als eerste aan de beurt komen. Een advies waar de nodige vragen bij te stellen zijn. Om te beginnen is het de vraag of deze strategie het gewenste effect zal hebben. De vaccins zijn namelijk niet getest in deze groep en voor deze indicatie.
Integendeel, zij zijn getest bij gezonde volwassenen. Bij hen blijken zij bescherming te geven tegen Covid-19 infecties in het algemeen. Onder de proefpersonen waren geen patiënten uit de kwetsbare groep. En van de infecties die voorkomen zijn, zal maar een klein deel ernstig zijn geweest, te weinig om een significante uitkomst te geven. De aanname, dat deze vaccins ook bescherming geven tegen ernstige infecties bij kwetsbare personen is dus niet proefondervindelijk bewezen. Sterker nog: er zijn goede redenen aan te voeren, die tegen een dergelijk gunstig effect pleiten.
Zo is het bekend dat ouderen die gevaccineerd worden tegen influenza slechts weinig antistof aanmaken. Covid-19 verloopt in de kwetsbare groep vaak zo heftig, dat het immuunsysteem geen tijd heeft om te reageren. En degenen die de eerste aanval overleven, blijken vaak alsnog te overlijden, omdat hun immuunsysteem is uitgeput (meer wetenschappelijk geformuleerd: doordat naïeve T-cellen bij hen nog maar nauwelijks aanwezig zijn). Zij zijn daardoor niet in staat om antilichamen aan te maken, die specifiek tegen dit nieuwe virus gericht zijn. Maar juist deze mensen zullen dus ook niet in staat zijn om deze specifieke, beschermende, antistoffen aan te maken bij vaccinatie.
Er is dus alle reden om naar andere risicogroepen te kijken. Uit studies blijkt dat verpleegkundigen, verzorgenden en anderen die in nauw contact met patiënten komen een duidelijk grotere kans op een Covid-infectie hebben, dan de bevolking in het algemeen. En dat terwijl zij zich goed houden aan alle voorzorgsmaatregelen, inclusief beschermende gezichtsmaskers. Het staat ook vast dat bij deze groep ernstige infecties voorkomen, die hen soms voor maanden uitschakelen voor hun werk. In een enkel geval is zo’n infectie zelfs dodelijk.
Bovendien is het zo, dat deze zorgmedewerkers, voordat zij verschijnselen krijgen, ook al besmettelijk kunnen zijn, net als andere patiënten met Covid-19. Zij kunnen in die tijd zonder dat zij het weten, de infectie verspreiden onder hun patiënten. Als zij gevaccineerd zijn, betekent dit, dat hun kwetsbare patiënten ook minder risico op besmetting lopen. Bovendien zal het ziekteverzuim afnemen.
Als binnenkort begonnen wordt met de vaccinatie tegen Covid-19 ziet de Gezondheidsraad graag dat de kwetsbare groepen als eerste aan de beurt komen. Een advies waar de nodige vragen bij te stellen zijn. Om te beginnen is het de vraag of deze strategie het gewenste effect zal hebben. De vaccins zijn namelijk niet getest in deze groep en voor deze indicatie.
Integendeel, zij zijn getest bij gezonde volwassenen. Bij hen blijken zij bescherming te geven tegen Covid-19 infecties in het algemeen. Onder de proefpersonen waren geen patiënten uit de kwetsbare groep. En van de infecties die voorkomen zijn, zal maar een klein deel ernstig zijn geweest, te weinig om een significante uitkomst te geven. De aanname, dat deze vaccins ook bescherming geven tegen ernstige infecties bij kwetsbare personen is dus niet proefondervindelijk bewezen. Sterker nog: er zijn goede redenen aan te voeren, die tegen een dergelijk gunstig effect pleiten.
Zo is het bekend dat ouderen die gevaccineerd worden tegen influenza slechts weinig antistof aanmaken. Covid-19 verloopt in de kwetsbare groep vaak zo heftig, dat het immuunsysteem geen tijd heeft om te reageren. En degenen die de eerste aanval overleven, blijken vaak alsnog te overlijden, omdat hun immuunsysteem is uitgeput (meer wetenschappelijk geformuleerd: doordat naïeve T-cellen bij hen nog maar nauwelijks aanwezig zijn). Zij zijn daardoor niet in staat om antilichamen aan te maken, die specifiek tegen dit nieuwe virus gericht zijn. Maar juist deze mensen zullen dus ook niet in staat zijn om deze specifieke, beschermende, antistoffen aan te maken bij vaccinatie.
Er is dus alle reden om naar andere risicogroepen te kijken. Uit studies blijkt dat verpleegkundigen, verzorgenden en anderen die in nauw contact met patiënten komen een duidelijk grotere kans op een Covid-infectie hebben, dan de bevolking in het algemeen. En dat terwijl zij zich goed houden aan alle voorzorgsmaatregelen, inclusief beschermende gezichtsmaskers. Het staat ook vast dat bij deze groep ernstige infecties voorkomen, die hen soms voor maanden uitschakelen voor hun werk. In een enkel geval is zo’n infectie zelfs dodelijk.
Bovendien is het zo, dat deze zorgmedewerkers, voordat zij verschijnselen krijgen, ook al besmettelijk kunnen zijn, net als andere patiënten met Covid-19. Zij kunnen in die tijd zonder dat zij het weten, de infectie verspreiden onder hun patiënten. Als zij gevaccineerd zijn, betekent dit, dat hun kwetsbare patiënten ook minder risico op besmetting lopen. Bovendien zal het ziekteverzuim afnemen.
In de fase drie studies is in kleinere groepen (van enkele duizenden personen) aangetoond, dat het vaccin effectief is en weinig ernstige bijwerkingen heeft. Het toedienen van het vaccin aan grote bevolkingsgroepen is in feite fase 4. Daarin wordt vooral gelet op zeldzame bijwerkingen, die zich in fase 3 niet hebben voorgedaan.
Bij Covid-19 is er nog een reden om nader onderzoek te doen. In fase 3 bevonden zich onder de onderzochte personen geen mensen, die al een Covid-19 infectie hadden doorgemaakt. Bij de beoogde doelgroep wel, zo’n 3-10%. Eén op vijf zelfs zonder verschijnselen ervan gehad te hebben. Zij krijgen een zogenaamde booster-reactie, met als voordeel een sterkere en lange durende immuniteit. Er is geen reden om te verwachten, dat zij ernstige bijwerkingen zullen krijgen, maar een wat sterkere reactie met wat koorts en lokale pijnlijkheid is wel mogelijk. Om dit op te sporen moet bloed beschikbaar zijn van vóór de vaccinatie.
Het is niet mogelijk om van alle te vaccineren personen tevoren tijdig antistoffen te bepalen. Het is ook niet nodig: er is een goede mogelijkheid om dit achteraf, met een zogenaamd case-control onderzoek te onderzoeken. Daarbij worden alleen personen onderzocht met de betreffende bijwerking, en van daarmee vergelijkbare personen zonder die bijwerking. Op die manier kun men ook andere oorzaken van bijwerkingen op het spoor komen.
Alleen ziekenhuizen hebben personeel en ervaring om zo’n bloedafname goed, en zorgvuldig geadministreerd te laten verlopen. Hun medewerkers vormen een groep die groot genoeg is om dit soort effecten op te sporen. Bovendien is de logistiek in ziekenhuizen eenvoudig: één van de vaccins moet bewaard worden bij -80 oC, en ziekenhuizen beschikken in het algemeen over dit soort koeling. Andere typen vaccins zijn geschikt voor verpleegtehuizen, waarbij bloedafname tevoren dus niet nodig is. En ook voor verzorgingstehuizen, en zorgverleners, die niet in instellingen werken, zoals wijkverpleegkundigen, huisartsen, fysiotherapeuten en tandheelkundigen moet een voorkeursbeleid gelden.
Er is haast bij. Corona-infecties zijn vaak het meest actief in de wintermaanden, vooral in februari en maart. Een heftige derde golf is zeker nog mogelijk. Het personeel zal tijdig beschermd moeten zijn.
Al met al is er alle reden om zorgverleners voorrang te geven voor vaccinatie tegen Covid-19. Beter dan applaus, is dit ook een erkenning van de cruciale rol die zij in de aanpak van deze epidemie gespeeld hebben en nog zullen moeten spelen.
A.J.A. van Griethuysen
Bij Covid-19 is er nog een reden om nader onderzoek te doen. In fase 3 bevonden zich onder de onderzochte personen geen mensen, die al een Covid-19 infectie hadden doorgemaakt. Bij de beoogde doelgroep wel, zo’n 3-10%. Eén op vijf zelfs zonder verschijnselen ervan gehad te hebben. Zij krijgen een zogenaamde booster-reactie, met als voordeel een sterkere en lange durende immuniteit. Er is geen reden om te verwachten, dat zij ernstige bijwerkingen zullen krijgen, maar een wat sterkere reactie met wat koorts en lokale pijnlijkheid is wel mogelijk. Om dit op te sporen moet bloed beschikbaar zijn van vóór de vaccinatie.
Het is niet mogelijk om van alle te vaccineren personen tevoren tijdig antistoffen te bepalen. Het is ook niet nodig: er is een goede mogelijkheid om dit achteraf, met een zogenaamd case-control onderzoek te onderzoeken. Daarbij worden alleen personen onderzocht met de betreffende bijwerking, en van daarmee vergelijkbare personen zonder die bijwerking. Op die manier kun men ook andere oorzaken van bijwerkingen op het spoor komen.
Alleen ziekenhuizen hebben personeel en ervaring om zo’n bloedafname goed, en zorgvuldig geadministreerd te laten verlopen. Hun medewerkers vormen een groep die groot genoeg is om dit soort effecten op te sporen. Bovendien is de logistiek in ziekenhuizen eenvoudig: één van de vaccins moet bewaard worden bij -80 oC, en ziekenhuizen beschikken in het algemeen over dit soort koeling. Andere typen vaccins zijn geschikt voor verpleegtehuizen, waarbij bloedafname tevoren dus niet nodig is. En ook voor verzorgingstehuizen, en zorgverleners, die niet in instellingen werken, zoals wijkverpleegkundigen, huisartsen, fysiotherapeuten en tandheelkundigen moet een voorkeursbeleid gelden.
Er is haast bij. Corona-infecties zijn vaak het meest actief in de wintermaanden, vooral in februari en maart. Een heftige derde golf is zeker nog mogelijk. Het personeel zal tijdig beschermd moeten zijn.
Al met al is er alle reden om zorgverleners voorrang te geven voor vaccinatie tegen Covid-19. Beter dan applaus, is dit ook een erkenning van de cruciale rol die zij in de aanpak van deze epidemie gespeeld hebben en nog zullen moeten spelen.
A.J.A. van Griethuysen
|
